Pemeriksaan Laboratorium Fungsi Tiroid

Pemeriksaan hormon tiroid termasuk pemeriksaan imunologi yang cukup sering diminta oleh klinisi, mengingat jumlah penderita penyakit tiroid yang cukup banyak. Pemeriksaan ini bukan merupakan pemeriksaan rutin dan hanya diminta jika ada kecurigaan adanya penyakit tiroid. Terdapat beberapa macam pemeriksaan tiroid diantaranya adalah TSH, fT4 dan fT3, T4 dan T3 total, serta pemeriksaan autoantibodi contohnya anti-TPO. Di laboratorium RS tempat saya bekerja ada tiga macam pemeriksaan yang dilakukan, yaitu TSH, fT4, dan T3 total.

Hipothalamus-pituitary-thyroid axis (Gardner et al, 2007)

 

Pemeriksaan lini pertama yang dapat dipilih adalah TSH, karena TSH merupakan indikator yang sensitif adanya kelainan tiroid. Peningkatan hormon tiroid menyebabkan terjadinya umpan balik negatif pada kelenjar pituitari sehingga kadar TSH turun, begitu pula sebaliknya. Namun, pemeriksaan TSH saja tidak bisa digunakan jika kelainannya pada tingkat kelenjar pituitari. Sehingga diperlukan pemeriksaan tiroid yang lain. Pilihan selanjutnya adalah pemeriksaan fT4, baru kemudian apabila diperlukan ditambahkan pemeriksaan T3 total. Biasanya ketiga pemeriksaan ini diminta sekaligus, tapi karena harganya yang cukup mahal, minimal dua yang perlu diperiksa yaitu TSH dan fT4.

Berikut nilai rujukan dari laboratorium sentral RSSA Malang. Nilai ini bisa berbeda pada tiap laboratorium.

Sedangkan di bawah ini merupakan interpretasi secara singkat dari pemeriksaan TSH, fT4, dan T3. Lebih lanjut akan coba saya bahas pada tulisan selanjutnya.

Semoga bermanfaat.

Sumber: Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology 8th edition

Cara Membaca Scattergram Print Out Darah Lengkap (bagian 1)

Print out pemeriksaan darah lengkap yang berasal dari mesin otomatis biasanya disertakan di lembar kedua setelah pengetikan hasil darah lengkap. Sayang sekali print out ini seringkali diabaikan dengan hanya berfokus pada angka-angka yang sudah diketik ulang. Padahal dari print out ini kita bisa mendapatkan informasi yang jauh lebih banyak dibandingkan hanya melihat angka kadar Hb, leukosit, dan trombosit saja. Pada tulisan ini saya menggunakan print out dari mesin Sysmex XT2000i dan XT4000i.

Print out yang biasa diterima biasanya berupa deretan angka dengan beberapa grafik di sebelahnya. Grafik atau yang biasa disebut scattergram inilah yang ternyata dapat membantu kita dalam membaca suatu hasil DL. Berikut salah satu contoh hasil print outnya.

Bisa dilihat pada sisi kiri merupakan parameter yang biasanya diketik ulang menjadi halaman pertama, sedangkan di sisi kanan adalah grafik scattergramnya.

Gambar di atas menunjukkan sebaran normal jenis leukosit pada sampel darah yang diperiksa. Bisa kita lihat letak masing-masing jenis leukosit pada grafik. Semakin besar jumlah sebarannya menunjukkan jumlah masing-masing jenis tersebut semakin banyak, dan sebaliknya. Contohnya gambar scattergram pada pasien Leukemia Mielositik Kronis di bawah ini. Bisa kita lihat sebaran leukosit, neutrofil, dan basofil pada grafik meningkat menunjukkan jumlahnya yang meningkat.

Sedangkan contoh di bawah ini merupakan scattergram dari pasien dengan riwayat perdarahan dan pansitopenia. Bisa kita lihat sebaran leukositnya sedikit. Setelah dilakukan pemeriksaan aspirasi sumsum tulang, diketahui pasien menderita anemia aplastik.

Pada grafik leukosit juga bisa ditemui gambaran sebaran berwarna abu-abu seperti pada gambar di bawah. Gambar ini diambil dari hasil scattergram penderita leukemia mieloblastik akut dengan jumlah leukosit 95.960/µL. Gambaran abu-abu ini seringkali ditemui pada penderita leukemia akut, leukemia mielositik kronis, dan thalassemia.

Semoga bermanfaat

 

Neutrofil dengan Granulasi Toksik Menandakan Infeksi

Selain perubahan dari segi kuantitas atau jumlah, perubahan morfologi dari leukosit juga perlu diperhatikan. Salah satu perubahan morfologi yang cukup sering ditemui adalah granulasi toksik dari neutrofil.

Granulasi toksik (Greer et al., 2009)

Kita lihat dari gambar di atas, granulasi toksik merupakan granula sitoplasma dari neutrofil yang berwarna biru gelap atau ungu pada tahap metamielosit, stab, atau segmen. Seringkali granulasi toksik ini ditemukan pada pasien dengan infeksi yang berat. Coba kita bandingkan dengan neutrofil pada orang sehat di bawah ini.

Neutrofil normal (Greer at al., 2009)

 Contohnya pada neutrofil yang saya temui pada salah satu pasien yang mengalami peningkatan jumlah leukosit dengan jumlah neutrofil sekitar 85%. Setelah dibuat hapusan darah tepi, banyak sekali ditemukan neutrofil dengan granula toksik. Kemudian di crosscheck dengan kondisi pasien, ternyata pasien memang sedang dalam keadaan sepsis.

Granulasi toksik pada pasien sepsis

Pada pasien ini, selain ditemukan granulasi toksik, juga ditemukan vakuolisasi sitoplasma. Adanya vakuolisasi sitoplasma ini dikatakan spesifik terhadap terjadinya infeksi, dan jika ditemukan bersama dengan toksik granulasi lebih mengarah kepada terjadinya infeksi sistemik.

Granulasi toksik dengan vakuolisasi sitoplasma

Semoga bermanfaat.

Sumber: Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods 21st ed.

Indikasi BMP (bagan)

Melengkapi tulisan saya sebelumnya pada Indikasi BMP (punksi sumsum tulang), berikut saya tambahkan bagan mengenai tanda klinis dan hasil laboratorium yang mungkin memerlukan pemeriksaan BMP. Bagan ini dibuat oleh supervisor saya, dr. Budiman Sp.PK(K), berdasarkan pengalaman beliau selama ini.

Semoga bermanfaat

Trombositopenia dan Trombositosis

Saat terjadi wabah demam berdarah, mungkin kata-kata yang paling populer muncul adalah trombosit. “Bagaimana trombosit anak saya dokter?”, “Berapa kadar trombositnya dokter?” “Waduh, trombositnya turun terus ya dok?” Dan lain sebagainya. Pada kasus demam berdarah, memang dapat terjadi kadar trombosit yang turun atau istilahnya trombositopenia. Namun trombositopenia bukan milik demam berdarah saja, terdapat beberapa penyakit lain yang dapat menunjukkan kadar trombosit yang rendah. Begitu juga terdapat beberapa penyakit yang dapat menyebabkan peningkatan kadar trombosit di atas nilai normal atau disebut juga trombositosis.

Trombositopenia

Batas bawah kadar trombosit adalah 150.000/µl. Apabila tidak ada kelainan fungsi trombosit, jarang terjadi gejala perdarahan pada kadar trombosit antara 50.000-150.000/µl. Perdarahan spontan minor dan perdarahan setelah dilakukan tindakan pembedahan dapat terjadi pada kadar trombosit antara 20.000-50.000/µl, sedangkan perdarahan yang lebih serius bisa terjadi jika kadar trombosit turun sampai 0-20.000/µl. Penyebab dari trombositopenia bisa dibagi menjadi tiga yaitu menurunnya produksi, meningkatnya penghancuran, dan kelainan distribusi (hipersplenisme).

Perlu diperhatikan juga, kadang jumlah trombosit yang dihitung secara otomatis oleh mesin menunjukkan hasil yang rendah, padahal jumlah yang sebenarnya normal. Hal ini dapat terjadi karena adanya penggumpalan (clumping) trombosit setelah darah dicampurkan dengan antikoagulan EDTA yang menyebabkan trombosit tidak dapat disedot masuk ke dalam mesin. Jadi hasil ini perlu dikonfirmasi secara manual dengan hapusan darah tepi.

Trombosit clumping

Penurunan produksi bisa disebabkan oleh infeksi virus (co: demam berdarah dengue), leukemia, kekurangan vitamin B12 dan asam folat, gagal hati, sepsis, dan beberapa kelainan bawaan seperti anemia Fanconi dan sindroma Alport. Sedangkan peningkatan penghancuran trombosit bisa terjadi pada ITP (Immune Thrombocytopenia), SLE (Lupus eritematosus sistemik), HUS (Hemolytic Uremic Syndrome), TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura), infeksi virus, perdarahan masif, obat-obatan, dan kelainan herediter yang lain.

Hapusan darah tepi menunjukkan kesan jumlah trombosit turun

Trombositosis

Peningkatan kadar trombosit biasanya merupakan akibat dari penyakit akut atau kronis yang lain (trombositosis reaktif). Penyebab yang sering adalah keganasan dan peradangan kronis, seperti arthritis rheumatoid. Penyebab yang lain adalah defisiensi besi dan splenektomi. Kadar trombosit biasanya dalam rentang 500.000-1.000.000/µl, tapi bisa juga lebih tinggi. Bahkan dari kasus bulan Agustus lalu, saya menemukan seorang pasien dengan kadar trombosit lebih dari 2.000.000/µl. Selain itu, kadar trombosit bisa meningkat akibat adanya peningkatan produksinya secara otonom pada penyakit mieloproliferatif, contohnya pada trombositosis esensial dan polisitemia vera.

Kesan jumlah trombosit yang meningkat disertai giant trombosit

Dapat kita lihat bahwa terdapat bermacam-macam penyebab terjadinya trombositopenia dan trombositosis pada seseorang. Sehingga dalam mencari penyakit yang mendasarinya perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik dahulu dan pemeriksaan penunjang lain yang mungkin diperlukan.

Semoga bermanfaat.

Hasil Lab pada AIHA atau Anemia Hemolitik Autoimun

AIHA (Autoimmune Hemolytic Anemia) atau anemia hemolitik autoimun merupakan anemia yang disebabkan oleh penghancuran eritrosit oleh autoantibodi. Disebut autoantibodi karena tubuh pasien yang memproduksi antibodi melawan eritrositnya sendiri. Penyebabnya adalah adanya kelainan pada saat pembentukan limfosit, sehingga limfosit yang reaktif terhadap antigen eritrosit tetap terbentuk. Terdapat dua macam tipe dari AIHA ini, yaitu tipe warm dan cold, dengan sekitar 70% kasus merupakan tipe warm. Dalam diagnosis AIHA ini diperlukan temuan klinis atau laboratoris adanya hemolisis (pemecahan eritrosit) dan pemeriksaan serologi autoantibodi.

Gejala yang dirasakan oleh penderita AIHA adalah gejala umum anemia (lemah, letih, lesu), seringkali disertai demam dan jaundice (sakit kuning). Urin berwarna gelap sering ditemukan. Pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan tanda-tanda jaundice, pembesaran limpa, pembesaran hati, dan pembesaran kelenjar getah bening.

Selain gejala dan tanda tersebut, terdapat beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat menunjang dalam diagnosis AIHA. Yang pertama perlu diperiksa adalah DL (darah lengkap) dan hapusan darah. Dari DL bisa dilihat adanya penurunan Hb (anemia) dan hematokrit. Penurunan Hb biasanya berat dengan kadar kurang dari 7 g/dl. Kadar trombosit dan leukosit biasanya masih normal. Bisa juga didapatkan peningkatan jumlah retikulosit. Pada hapusan darah dapat ditemukan bentukan eritrosit yang bervariasi (poikilositosis), sferosit, polikromasi dan kadang autoaglutinasi. Pada pemeriksaan kimia darah didapatkan peningkatan bilirubin indirek dan peningkatan kadar LDH. Sedangkan pada urinalisis bisa ditemukan hemoglobinuria.

Hapusan darah pada penderita AIHA

Autoaglutinasi pada hapusan darah tepi

Terdapat beberapa pemeriksaan serologi untuk mendeteksi adanya autoantibodi pada AIHA, diantaranya adalah Direct Antiglobulin Test (DAT, Direct Coombs Test) dan Indirect Antiglobulin Test (IAT, Indirect Coombs Test). Yang biasa dikerjakan adalah DAT yang mendeteksi adanya autoantibodi (IgG) yang menyelubungi eritrosit. Pemeriksaan DAT pada penderita AIHA menunjukkan hasil yang positif, dimana ditemukan aglutinasi eritrosit.

Direct Coomb’s Test

Hasil DAT positif

Yang perlu diperhatikan, tidak semua penderita AIHA menunjukkan semua gambaran laboratorium tersebut. Bisa saja tidak didapatkan peningkatan bilirubin indirek, tidak ditemukan hemoglobinuria, atau malah pemeriksaan DAT menunjukkan hasil yang negatif. Sehingga penentuan diagnosisnya tetap melihat dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang lain apakah terdapat tanda-tanda hemolisis, juga menyingkirkan penyebab anemia hemolitik yang lain.

Semoga bermanfaat

Sumber: Wintrobe’s Clinical Hematology 12th Edition;

Manual of Clinical Hematology

 

Leukemia, Jarang Tapi Banyak

Deni, anak laki-laki berumur 8 tahun, diantar ayahnya ke Poli Anak RS untuk berobat. Sudah tiga bulan ini dia mengeluh tulang dan persendiannya sakit semua. Dia lemas, mudah lelah dan seringkali demam, sehingga dua bulan terakhir sudah jarang bermain dengan teman-temannya. Selain itu, beberapa minggu terakhir ini juga muncul bintik-bintik merah keunguan di daerah tangan dan kakinya. Bahkan seminggu terakhir gusinya mudah berdarah. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium, ternyata ditemukan anemia, dengan peningkatan jumlah leukosit dan penurunan jumlah trombosit yang cukup signifikan. Dokter menganjurkan agar Deni diopname dan dilakukan pemeriksaan pungsi sumsum tulang (BMP). Ternyata hasil pemeriksaan BMP menunjukkan Deni menderita leukemia limfoblastik akut, sehingga harus dilakukan kemoterapi. Vonis leukemia terhadap anaknya ini membuat si ayah syok berat.

Ilustrasi di atas hanya sedikit gambaran kasus yang tidak jarang ditemui di rumah sakit. Leukemia, sebagai salah satu penyakit keganasan, baik itu pada anak dan dewasa, sepertinya jumlahnya semakin meningkat. Mengapa saya tulis pada judul “jarang, tapi banyak”. Karena memang saya sendiri mulai dari masuk pendidikan S1 dokter sampai lulus menjadi dokter umum, jarang sekali atau bahkan tidak pernah mendapatkan kasus leukemia. Sampai saat itu, leukemia hanya menjadi bahan pelajaran yang seakan-akan tidak akan saya temui pada waktu praktek nanti, dan memang jumlah kasus leukemia  jauh lebih sedikit jika dibandingkan dengan kasus penyakit infeksi. Malah kata-kata leukemia hanya sering saya dengar dari sinetron televisi sebagai vonis yang dijatuhkan dokter kepada lakon sinetron seakan-akan sebentar lagi dia akan meninggal.

Namun setelah saya mejalani pendidikan spesialis, pandangan saya berubah. Ternyata kasus leukemia ini tidak jarang ditemukan, atau malah bisa dibilang jumlahnya banyak.. Saya tidak tahu berapa jumlah kasus di seluruh Indonesia, untuk mudahnya saya ambil data saja dari rumah sakit tempat saya saat ini belajar. Dari 108 pasien yang dilakukan pemeriksaan BMP dari bulan Juni – Agustus 2012, ternyata 28 pasien atau 25,9% di antaranya adalah leukemia. Kasarnya setiap tiga hari sekali ditemukan kasus leukemia. Itu pun hanya data dari pemeriksaan BMP, tidak menyertakan jumlah kasus yang ditemukan hanya dari hapusan darah.

Kelompok umur yang sering saya temui yaitu pada anak-anak dan dewasa tua. Seperti pada dua hari yang lalu, ada permintaan pemeriksaan BMP terhadap seorang ibu berusia 42 tahun dengan keluhan lemas dengan hasil darah lengkap (DL) terdapat anemia, peningkatan jumlah leukosit, dan penurunan jumlah trombosit. Setelah dilakukan BMP, ternyata ibu ini menderita leukemia mieloblastik akut. Ada juga pasien berumur 50 tahun dengan hasil DL yang ekstrim, yaitu jumlah leukositnya lebih dari 100.000 (normal 4.000-11.000). Ternyata setelah dilakukan hapusan darah tepi, pasien ini diketahui menderita penyakit leukemia mieloisitik kronis.

Seringkali yang membuat trenyuh pada saat melihat pasien anak kecil dikirim dengan diantarkan ayah atau ibunya untuk dilakukan pemeriksaan BMP. Tidak jarang pasien anak ini datang dengan keadaan yang memang sudah kurang gizi disertai isak tangisnya yang sudah lemah. Dan ketika dilihat hasil BMPnya ternyata mengarah ke leukemia akut. Seperti pada beberapa hari yang lalu datang anak kecil berusia 22 bulan, ternyata menderita leukemia mieloblastik akut. Kadang juga yang membuat heran ternyata pasien yang datang tidak semuanya terlihat sakit, bahkan cenderung segar bugar. Seperti kemarin datang permintaan BMP untuk pemuda berumur 21 tahun, badannya tegap, dan penggemar olahraga. Dia hanya mengeluh akhir-akhir ini mudah lelah. Setelah dilakukan pemeriksaan DL, secara tidak sengaja ditemukan jumlah leukositnya mencapai lebih dari 200.000. Dari hasil BMP pemuda ini didagnosis menderita leukemia mieloblastik akut, sehingga harus menjalani kemoterapi.

Dengan banyaknya kasus leukemia ini khususnya, atau keganasan secara umum, harus membuat kita makin waspada terhadap kesehatan kita. Bahwa kita merasa sehat dan segar selama ini saja belum tentu badan kita benar-benar sehat. Kontrol kesehatan baik itu dengan konsultasi ke dokter keluarga dan melakukan pemeriksaan laboratorium secara rutin sangat dianjurkan, sehingga kita bisa melakukan pencegahan agar tidak terkena penyakit dan jika sudah sakit, kita bisa memonitor agar tidak semakin parah. Tentunya tidak lupa selalu bersyukur terhadap Yang Maha Kuasa akan segala nikmat kesehatan yang telah diberikanNya selama ini.

BTK